Ohne Pflegegrad zahlt die Pflegekasse nicht. Der Weg dorthin ist aber kürzer, als viele denken. Hier lesen Sie, wie Sie den Antrag stellen, sich auf die Begutachtung vorbereiten und was Sie tun können, wenn der Bescheid nicht passt.
Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung ist, wer wegen gesundheitlicher Probleme in seiner Selbständigkeit oder seinen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und deshalb Hilfe durch andere braucht, und zwar voraussichtlich für mindestens sechs Monate (§ 14 SGB XI). Das Alter spielt keine Rolle. Auch Kinder und Menschen mit Demenz oder psychischen Erkrankungen können einen Pflegegrad erhalten.
Den Antrag stellt die pflegebedürftige Person selbst. Angehörige können ihn mit einer Vollmacht oder als rechtliche Betreuerin bzw. Betreuer stellen. Zuständig ist die Pflegekasse, die bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person angesiedelt ist. Bei privat Versicherten ist es das private Versicherungsunternehmen.
Der Antrag: formlos und so früh wie möglich
Der Antrag ist an keine Form gebunden. Ein Anruf, eine E-Mail oder ein kurzer Brief an die Pflegekasse genügt, zum Beispiel: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung." Die Kasse schickt danach in der Regel ein Formular, das Sie in Ruhe ausfüllen können.
Wichtig: Leistungen gibt es frühestens ab dem Monat, in dem der Antrag eingeht (§ 33 SGB XI). Warten Sie deshalb nicht auf Unterlagen oder Arzttermine. Stellen Sie den Antrag sofort und notieren Sie sich das Datum. Lassen Sie sich den Eingang am besten schriftlich bestätigen.
Nach dem Antrag hat die pflegebedürftige Person Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Die Pflegekasse muss diese anbieten.
Die Begutachtung
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) mit einem Gutachten. Bei privat Versicherten übernimmt das Medicproof. Meist kommt eine Gutachterin oder ein Gutachter zu Ihnen nach Hause. Den Termin bekommen Sie vorher mitgeteilt.
Begutachtet wird, wie selbständig die Person im Alltag noch ist. Das Gutachten bewertet dazu sechs Lebensbereiche, die sogenannten Module (§ 14 SGB XI):
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Die Module werden unterschiedlich gewichtet, die Selbstversorgung zählt am stärksten. Aus allen Modulen ergibt sich eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100 (§ 15 SGB XI):
- Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Punkte
- Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Punkte
- Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Punkte
- Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Punkte
- Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Punkte
Pflegereform 2027: Der Entwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes (PNOG) kann hier noch Änderungen bringen. Den aktuellen Stand finden Sie im Ratgeber zur Pflegereform 2027.
So bereiten Sie sich auf den Termin vor
- Pflegetagebuch führen: Notieren Sie ein bis zwei Wochen lang, wobei Sie helfen und wie lange, auch nachts. Das macht den Alltag für das Gutachten greifbar.
- Unterlagen bereitlegen: Arztbriefe, Entlassberichte, Medikamentenplan, Liste der Hilfsmittel.
- Dabei sein: Seien Sie als pflegende Person beim Termin anwesend. Viele Pflegebedürftige stellen sich vor Fremden besser dar, als es ihrem Alltag entspricht.
- Ehrlich schildern: Beschreiben Sie einen typischen, auch einen schlechten Tag, ohne zu beschönigen.
Fristen: 25 Arbeitstage bis zur Entscheidung
Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung in der Regel spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c SGB XI). In besonderen Situationen, etwa im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung, im Hospiz oder bei palliativer Versorgung zu Hause, gelten verkürzte Begutachtungsfristen (§ 18a SGB XI).
Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung eine Zusatzzahlung leisten. Das gilt nicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Fordert die Kasse noch zwingend nötige Unterlagen an, ist die Frist so lange unterbrochen.
Der Bescheid und das Gutachten
Mit dem Bescheid erhalten Sie in der Regel auch das Gutachten, sofern Sie nicht widersprechen. Sie können es auch später anfordern (§ 18c SGB XI). Lesen Sie es genau: Stimmen die Angaben zu Ihrem Alltag? Fehlt etwas, das im Tagebuch steht?
Widerspruch: einen Monat Zeit
Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen (§ 84 SGG). Ein kurzes Schreiben genügt zunächst, die Begründung können Sie nachreichen. Stützen Sie die Begründung auf konkrete Punkte im Gutachten. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich, die für Versicherte grundsätzlich gerichtskostenfrei ist.
Höherstufung: wenn mehr Hilfe nötig wird
Pflegebedarf verändert sich. Wird die Pflege aufwendiger, können Sie jederzeit formlos einen höheren Pflegegrad beantragen. Auch hier gilt: Der höhere Pflegegrad wirkt ab dem Antragsmonat, wenn die Voraussetzungen schon vorlagen. Es folgt eine neue Begutachtung.
Leistungen nach Pflegegrad Stand: 22.10.2026
Welche Leistungen und Beträge zu Ihrem Pflegegrad gehören, ändert sich regelmäßig. Die aktuelle Übersicht veröffentlicht das Bundesgesundheitsministerium (Leistungsbeträge 2026). Was sich ab 2027 ändern soll, lesen Sie im Ratgeber zur Pflegereform 2027.
Häufige Fragen
Ab wann zahlt die Pflegekasse nach dem Antrag?
Leistungen gibt es ab dem Monat, in dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, wenn die Voraussetzungen dann schon vorlagen (§ 33 SGB XI). Ein formloser Antrag per Telefon, E-Mail oder Brief reicht, um dieses Datum zu sichern.
Wie lange darf die Pflegekasse für die Entscheidung brauchen?
In der Regel höchstens 25 Arbeitstage ab Eingang des Antrags (§ 18c SGB XI). Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro zahlen, außer sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten.
Wie viele Punkte braucht man für welchen Pflegegrad?
Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 von 100 Punkten (§ 15 SGB XI).
Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?
Einen Monat nach Zugang des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Der Widerspruch kann zunächst ohne Begründung eingelegt und die Begründung nachgereicht werden.
Kann ich später einen höheren Pflegegrad beantragen?
Ja. Wenn sich der Zustand verschlechtert, können Sie jederzeit formlos eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen. Dann folgt eine neue Begutachtung.
Quellen: § 14 SGB XI · § 15 SGB XI · § 18a SGB XI · § 18c SGB XI · § 33 SGB XI · § 7a SGB XI · § 84 SGG · BMG: Leistungsbeträge 2026 · Medizinischer Dienst: Pflegebegutachtung
Kein Euro soll verfallen
Hegeline begleitet Sie künftig vom Antrag bis zur Nutzung jeder Leistung und erinnert rechtzeitig an Fristen. Tragen Sie sich in die Warteliste ein.